生活自理障碍分为3个等级:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。生活完全不能自理是指进食，翻身大、小便，穿衣、洗漱，自主行动5项均需要护理的情形。生活大部分不能自理是指进食，翻身，大、小便，穿衣、洗漱，自主行动5项中有3项或4项需要护理的情形。生活部分不能自理是指进食，翻身大、小便，穿衣、洗漱，自主行动5项中有1项或2项需要护理的情形。

案情摘要：近期，江西赣州某企业员工杨某在工作期间受伤后，谎称在家摔伤，将应由企业支付的工伤保险待遇转嫁至基本医疗保险，骗取医保基金1.4万元，出院后向企业继续索赔遭拒遂向法院起诉，人民法院在审理过程中发现杨某存在骗取医保基金嫌疑，向医保部门移送线索。经医保部门核查，责令杨某退回骗取的医保基金，并移交公安部门进一步处理。案件详情：杨某在某企业工作期间受伤，就医时声称在家中摔伤，不存在第三方责任，并签署承诺责任书，出院时经医保基金报销医疗费用1.4万元。出院后，杨某以该企业未为其购买工伤保险为由，向该企业索赔住院期间医疗费用、误工费、生活护理费及营养费等费用，该企业拒绝赔偿，杨某遂向法院起诉。经法院审理，判决企业支付杨某工伤保险待遇，但杨某在该案中涉嫌骗取医保基金行为的线索被依法移送给医保部门。医保部门从法院、人社部门、医疗机构调取了判决书、工伤认定书、住院单据等相关材料，并对杨某及企业负责人开展询问。经查实，杨某伪造其在家中摔伤虚假证明材料，骗取医保基金1.4万元，责令其退回违规报销的医保基金1.4万元，并移交公安部门进一步处理。案件解析：参保人员在发生工伤事故后，部分伤者法治意识不强，往往存在以下两种隐瞒受伤原因的情形：一是伤者既想让责任人赔偿其损失，又想要医保基金报销；二是用人单位为节省成本未按规定给员工缴纳工伤保险费，发生工伤事故后，为减少赔偿，诱导伤者隐瞒真实受伤原因并提供虚假受伤证明材料，将应由工伤保险或用人单位支付的医疗费用使用医保基金报销，企业只承担医保报销后的费用。本案中，杨某将本应由企业支付的工伤保险待遇转嫁至医保基金承担的行为，属于欺诈骗保行为！根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇；第三十条规定，应当从工伤保险基金中支付的，或应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。同时，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。若情节严重还将依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条以诈骗罪论处。医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，纳入医保报销的医疗费用必须符合医保报销政策范围。小编再次提醒广大参保人朋友们，工伤后切勿谎称是自身原因造成受伤，承诺无第三方责任人！因为这样“小小的谎言”会造成“大大的损失”，不仅第三方可能据此拒绝赔偿，还会因欺诈骗保受到法律的制裁。请广大参保人朋友们共同维护医保基金安全。如您发现涉嫌欺诈骗保行为，请及时拨打国家医保局打击欺诈骗保举报电话010-89061396、010-89061397，或向当地医保部门及时举报。线索一经查实，将按规定予以奖励，奖励金额最高可达20万元。

为帮助亿万家庭应对疾病医疗费用支出带来的经济风险，国家建立健全基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障体系，梯次减轻群众医疗费用负担。其中，城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是在居民医保基础上，进一步保障大病患者高额医疗费用的制度安排。面对大病高额医疗费用，大病保险支撑了亿万家庭渡过难关，但不少参保人对这项制度缺乏了解。针对社会普遍关心的问题，国家医保局有关负责人日前作出详细解答。无需单独申请参保问：大病保险如何申请，又该如何缴费呢？答：从制度建立开始，大病保险制度就不需要单独申请参保，所有缴费参加城乡居民基本医疗保险的群众都是大病保险参保人，不需要单独缴费。大病保险制度2012年启动试点，从2015年开始全面实施。国家医保局信息显示，10余年来，大病保险累计惠及近亿患者。仅2023年，享受大病保险报销的就达1156万人，人均减负约8000元，最高报销上百万元。一个例子很能说明大病保险的作用。今年初，在安徽省安庆市岳西县，37岁的储先生突发心源性休克，连夜送往医院抢救。对于后续手术的高额医疗费用，家里人既担心又焦虑。村里医保专干了解情况后，让他们不用担心，因为有医保，还有大病保险可以报销。储先生住院期间的费用，医保三重制度报销了约2/3，其中大病保险报销额占大头，极大减轻了家庭经济负担。针对困难人群，持续完善报销政策设置问：大病保险起付标准如何？答：目前，国家规定大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%，支付比例不低于60%；居民医保叠加大病保险最高支付限额，原则上达到当地居民人均可支配收入的6倍左右。针对困难人群，国家持续完善大病保险报销政策设置，实施精准倾斜。对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。目前，包括儿童白血病、先心病、肺癌等花费高昂的大病在内，符合规定的都可以通过大病保险报销。问：大病保险如何结算？答：居民医保参保人在定点医药机构发生医疗费用，进入大病保险费用段的，在实现“一站式”结算的地方就可以实现即时结算，自动享受相关待遇，无需专门申报。90%以上统筹地区通过政府购买商业保险承办大病保险业务问：有了基本医保和大病保险，还需要单独买商业保险的大病保险吗？答：从大病保险制度建立之初，医保部门始终鼓励市场参与，积极支持商业保险机构承办，创新建立健全医保社商合作新模式。目前，90%以上统筹地区通过政府购买服务方式委托商业保险公司承办大病保险业务，不仅激发了商业保险市场活力，也进一步提升了大病保险管理服务水平。保险的功能就是防风险。除了基本医保和大病保险之外，参保人是否需要补充商业保险，要看个人意愿和承受能力。这些年来，国家医保局鼓励各地创新管理服务机制，一些地方的探索卓有成效。比如，浙江省金华市积极探索“政府有为、商保承办、社会共治”的大病保险运行模式，将大病保险与商业保险公司的城市定制型商业保险相融合，在大病保险基本保费基础上，进行个人“选缴保费”的机制创新，实现“多缴多得、连缴多得”。截至2023年底，金华大病保险累计为64.53万人减负75.84亿元，报销金额20万元以上的有1798人。（记者 孙秀艳）

如何看待呼吸道疾病“叠加感染”？怎样应对门诊“一号难求”？——国家卫生健康委邀请权威专家解答热点话题随着冬季来临，呼吸道疾病进入高发季节。肺炎支原体感染、流感等交织叠加，如何正确认识呼吸道疾病“叠加感染”？怎样应对门诊“一号难求”的情况？在11月24日国家卫生健康委组织的媒体集中采访中，多位权威专家应邀解答。所谓“叠加感染”并非今年新发问题11月23日，中国国家流感中心发布的最新一周流感监测显示，前一周南、北方省份流感病毒检测阳性率持续上升，以甲型H3N2为主。秋季以来，肺炎支原体在各地呈多发态势，随着北方秋冬季的来临，流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒等感染人数也有所增加。不同病毒的流行会不会造成“叠加感染”？北京市呼吸疾病研究所所长童朝晖表示，所谓“叠加感染”不是今年新出现的问题，即便某些病人身上分离出多种病原微生物，但这些微生物未必都是致病的。童朝晖说：“实际上，冬季一直是呼吸道疾病高发季节，过去我们不太关注，其实每到冬季，呼吸道疾病的微生物分离出现两种、三种都很正常。”如果测出两三种是否都需要治疗？童朝晖解释道，检测出两三种微生物，不一定都是致病菌，还需要靠临床大夫通过患者的病原学检测，影像学以及一些其他检验化验进行综合分析。即便检测出两三种微生物，实际上致病的可能就是其中一种。此外，有人担心这一波呼吸道疾病的流行与新冠病毒有关，对此，童朝晖表示，二者完全没有关系，上呼吸道感染症状都是很相似的，都会有发热、咳嗽等症状。社区医院、互联网医院有能力承担诊疗一些孩子发病后出现高烧情况，家长担心其身体健康，纷纷前往一些大型医院进行就诊，于是出现了“一号难求”的情况。对此，北京儿童医院主任医师王荃表示，发烧温度的高低不绝对代表疾病的严重程度，就发热本身而言，只有当发烧出现超高热或发热时间超过三天，才必须要去医院就诊。如果症状不重，家长可以在家观察孩子情况，或是带孩子就近去基层医院、社区医院进行检查。专家介绍，呼吸道常见疾病大部分发生在上呼吸道，现在许多社区都有规范化培训的全科医生，药品配备充足，上下转诊机制通畅，完全有能力进行诊疗，广大老百姓可以放心前去看病。同时，为了解决就诊困难，近年来，我国许多医院在推广互联网诊疗，方便了医患沟通和网上转诊。王荃表示，患者通过互联网医院一样可以实现和专业医生的交流。最重要的是线上形式让孩子不必直接接触医院环境，避免了交叉感染风险。“孩子成长过程中肯定会出现生病的情况，让孩子拥有充足的睡眠，养成良好的生活习惯，保持良好状态和营养摄入，这对于恢复健康非常重要。”王荃说，孩子一旦生病最好居家休息，家长也不要再带孩子去人多或人员密集的场所，如果必须要去，注意给孩子戴好口罩，减少感染风险。切忌自行给孩子用药预防感染近期，由于部分学校和幼儿园出现了呼吸道疾病集体发病的情况，一些家长担心孩子会被传染，于是选择自行给孩子服用治疗呼吸道疾病的药物。“千万不要自行用药物进行预防，让孩子戴好口罩、勤洗手，保持良好习惯就是最好的预防。”首都医科大学附属北京中医医院院长刘清泉表示，“服用治疗的药物来预防呼吸道感染”是很大的认识误区。刘清泉提示，如果自行提前用药防治，吃错药、乱吃药都有可能出现耐药的问题，这不仅对孩子甚至对全部人群都可能产生影响。而对于孩子生病出现发烧情况，刘清泉说，孩子发烧不必急着进行输液。发烧可以靠中西医结合进行治疗，西药见效快，中药退烧缓慢但效果持久。医生会根据孩子病情判断是否要输液，并非所有发烧都需要打点滴。刘清泉说，预防主要还需依靠调理好日常生活，注重适当锻炼和劳逸结合，不去人多的地方凑热闹，保持充足的睡眠和清淡、营养的饮食。如果一些老年人本身有慢性疾病，最好去咨询医生提供具体预防方法。

一图看懂“亲情账户”绑定流程 温馨提示：1.亲情账户可在国家医保服务平台app、国家医保服务平台支付宝小程序等渠道关联添加。2.请提前准备户口本，以便顺利添加。3.若被绑定人大于16周岁，需本人扫脸认证。常 见 问 答 亲情账户绑定时，为什么要刷脸？通过绑定亲情账户，参保人可由家人代为办理医保电子凭证激活、缴费等医保业务。考虑到业务代办时涉及了大量个人隐私及医保账户安全问题，目前在绑定亲情关系时，需要被绑定人提供相关身份信息材料并刷脸认证，以完成身份信息核验并确认绑定操作为本人授权。家属身在异地等无法完成刷脸认证的参保人，可通过当地医保部门提供的其他方式进行业务办理。人脸识别不通过，怎么办？由于网络、光线等原因，可能导致人脸识别不通过，建议稍后再次尝试。若24小时后仍无法通过线上人脸识别激活凭证，参保人可以前往当地医保部门经办网点进行线下激活。“亲情账户”和“家庭共济”一样吗？不一样。医保亲情账户和医保个人账户家庭共济是两项不同的业务服务。亲情账户绑定后，您可以出示家人的医保电子凭证帮他们办理挂号、买药等业务。仅办理亲情账户绑定，参保人原有的就医购药结算方式不发生改变。而开通医保个人账户家庭共济，家人就可以使用共济账户余额，支付看病买药时个人自付的费用。因此，仅通过医保电子凭证绑定“亲情账户”并不能直接使用家庭共济资金，还需要完成个人账户家庭共济授权的操作。以北京为例，需要事先在官方指定渠道进行备案，才能给家人使用个人账户家庭共济资金。

2021年以来，在全面实现住院费用跨省直接结算的基础上，所有统筹地区实现了普通门诊费用跨省直接结算和异地就医备案跨省通办，全国一半统筹地区启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。截至2022年6月底，全国跨省联网定点医药机构24.67万家，基本实现每个县至少有一家定点医疗机构能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用的目标，全国累计直接结算3772.21万人次，基金支付2019.76亿元。根据《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》要求，2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系将更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用将持续强化，国家异地就医结算能力将显著提升。具体来说，一是住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；二是普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，达到50万家左右；三是高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，逐步将其他群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围；四是异地就医备案规范便捷；五是基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。国家医疗保障局 2022年07月28日

一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。国家医疗保障局 2022年07月28日

跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。国家医疗保障局 2022年07月28日

既往跨省异地就医备案人员只有异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员4种人员，此次《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。国家医疗保障局 2022年07月28日

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。国家医疗保障局 2021年04月23日

一是改革计入办法，在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年基本养老金平均水平的2%；二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材；三是健全完善个人账户使用管理办法，个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保。国家医疗保障局 2021年04月23日

国家医疗保障局办公室印发《关于优化医疗保障经办服务 推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》明确要求：为减少人员聚集带来的感染风险，各级医保部门大力优化办事流程和方式。对集中收治新冠肺炎患者的医疗机构建立绿色通道，缩短办理时间，确保“及时办”；放宽医疗保障业务办理时限，做到非紧急事项“延期办”；加强经办场所消毒防护，让群众和医保工作人员“放心办”；配合卫生健康部门实施长处方政策，减少慢性病患者去医院次数，实现“便民办”；通过互联网、电话、邮寄等非接触方式，推进医保业务“不见面办”。抗击疫情期间，医疗机构的人力物力集中用于防控，高血压、糖尿病等常见病、慢性病患者的正常就医需求被积压。医保部门顺应互联网医疗蓬勃发展的趋势，将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围，鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务。国家医疗保障局 2020年02月02日