市直各委、办、局，边境经济合作区管委会，格日勒敖都苏木政府，相关企事业单位：

《二连浩特市城乡居民基本医疗保险普通门诊保障机制实施办法》已经市政府2024年第11次常务会审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

                                                                                    2024年6月6日

二连浩特市城乡居民基本医疗保险

普通门诊保障机制实施办法

第一章 总  则

第一条 为进一步规范城乡居民医疗保障管理工作，更好解决城乡居民医疗保险参保人员门诊保障问题，保障参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔2016〕122号）、《内蒙古自治区医疗保障局 内蒙古自治区财政厅 国家税务总局内蒙古自治区税务局 关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（内医保发〔2023〕18号）等法律法规及相关文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 坚持城乡居民基本医疗保险基金\u201C以收定支、收支平衡、略有结余\u201D的原则，实施总额预算控制、系统实时结算和定点协议管理。坚持保障基本、公平享有，尽力而为、量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，巩固完善城乡居民门诊保障机制，保障参保人员门诊基本医疗需求，减轻常见病、多发病门诊治疗费用负担；提高医保基金使用效率，实现制度更加公平更可持续。

第三条 本实施办法适用于二连浩特市参加城乡居民基本医疗保险的参保人员、市域内医疗保险定点医院和社区卫生服务中心。

第二章 普通门诊保障待遇

第四条 增强普通门诊保障功能，提高参保人员门诊费用统筹保障待遇。

（一）普通门诊一个年度内，参保人员累计支付符合政策范围内的门诊医疗费用，不设起付线，按照60%比例由医疗保险基金进行支付，年度最高支付限额为600元，纳入基本医疗保险年度累计支付限额。

（二）参保人员在市域内医疗保险定点医院和社区卫生服务中心门诊就医符合政策范围内的医疗费用，纳入普通门诊保障机制。

（三）将原城乡居民无第三方责任的意外伤害符合政策范围内的门诊费用，纳入城乡居民普通门诊保障机制。

（四）将城乡居民急诊未发生住院治疗的就医费用纳入城乡居民普通门诊保障机制。

（五）将原城乡居民住院前七天符合政策范围内的门诊费用，纳入城乡居民普通门诊保障机制。

（六）将原城乡居民高血压、糖尿病（以下简称\u201C两病\u201D），需要服用降血压、降血糖药品的门诊用药保障机制合并至城乡居民普通门诊统筹保障执行。

第五条 城乡居民门诊慢特病政策、门诊特殊用药保障政策按照国家、自治区及二连浩特市的规定执行。

第六条 完善普通门诊保障机制就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员门诊就医结算便利化。

第七条 参保人员有下列情形之一的，普通门诊保障机制不予支付。

（一）参保人员在非门诊保障机制定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（二）参保人员在门诊保障机制定点医疗机构发生的，超出门诊保障年度最高支付限额的门诊医疗费用；

（三）参保人员在住院期间发生的普通门诊医疗费用；

（四）其它不符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的费用等情形。

第三章 管理与监督

第八条 参保人员在市域内医保定点医院、社区卫生服务中心就医的，应持社会保障卡或医保码直接结算。

第九条 建立医保基金安全防控机制，提高医保基金管理水平，提升医保基金使用效益。

（一）严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。

（二）压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医疗保障部门监管责任，落实公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医疗机构、参保人员、医疗保险经办机构违法违规行为。

第十条 健全医疗服务监控、分析和考核体系。

（一）完善医疗保险定点医疗机构服务协议管理，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，将\u201C技术好、服务优、价格低、布局合理\u201D作为前置条件，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品医用耗材、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。

（二）建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制度，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

（三）建立健全医疗保险基金经办内部控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善医保、财政、税务三方定期对账机制，防范化解内部监管风险。

第四章 附  则

第十一条 本实施办法自2024年7月10日起执行，由二连浩特市医疗保障局负责解释，视医疗保险基金运行情况，适时动态调整待遇相关标准。

第十二条 《二连浩特市人民政府办公厅关于印发〈二连浩特市城乡居民医疗保险实施办法〉等3个办法的通知》（二政办发〔2016〕126号）中《二连浩特市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》《二连浩特市人民政府办公厅关于印发〈二连浩特市基本医疗保险意外伤害保障管理办法〉等3个办法的通知》（二政办发〔2017〕34号）中《二连浩特市基本医疗意外伤害保障管理办法》和《二连浩特市医疗保障局 二连浩特市财政局 二连浩特市卫生健康委员会 二连浩特市市场监督管理局关于印发〈二连浩特市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则〉的通知》（二医保发〔2019〕85号）同时废止。此前规定与本实施办法不符的，以本办法为准。如遇国家或自治区政策调整，从其规定。