市直各委、办、局，边境经济合作区管委会，格日勒敖都苏木政府，相关企事业单位： 

　　经市政府同意，现将《二连浩特市职工基本医疗保险 门诊共济保障实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。 

　　 2022年7月9日 

　　二连浩特市职工基本医疗保险 

　　门诊共济保障机制实施细则 

　　第一章  总   则 

　　第一条  为进一步健全门诊互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见的通知》（内政办发〔2021〕82号）要求，结合我市实际，制定本细则。 

　　第二条 本细则适用于二连浩特市职工医保参保人员（以下简称职工），在定点医疗机构普通门诊就诊过程中发生的医疗费用管理。 

　　第三条  医疗保障行政部门负责职工医保门诊保障的政策制定、组织实施和监督管理工作。医疗保障经办机构负责基金筹集、管理和待遇审核、给付等工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。  

　　第二章  个人账户计入和管理 

　　第四条 自2022年10月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费费率6.2%（医疗保险6%、生育保险0.2%）全部计入统筹基金，在职职工缴纳的基本医疗保险费率为2%，全部计入个人账户。 

　　以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的灵活就业人员，个人缴费2%计入个人账户，其余6%计入统筹基金；以单建统筹模式参加职工医保的灵活就业人员按照不低于职工基本医疗保险单位缴费比例的80%缴费，缴费全部计入统筹基金，不设立个人账户。 

　　第五条 以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的退休职工，个人账户由统筹基金按定额划入，以上年度全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3％比例定额划入个人账户，2023年1月1日起按照2％比例定额划入个人账户。 

　　第六条 有下列情形之一的，个人账户停止划入： 

　　（一）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费的； 

　　（二）职工（含在职、退休）死亡的。 

　　第七条 个人账户基金的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人账户基金随同转移。 

　　第三章 门诊共济保障待遇 

　　第八条 按照本细则调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金作为预算总额，合理确定门诊共济保障水平。 

　　第九条 将多发病、常见病的普通门诊费用纳入门诊共济统筹基金支付范围，日间手术、特殊慢性病、门诊特殊用药不纳入职工医保门诊共济统筹范围，按照原有政策执行。特殊慢性病病种范围按自治区统一要求执行。 

　　第十条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。 

　　第十一条 一个自然年度内，职工发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金的起付标准和支付比例按下列规定执行： 

　　起付线1000元；二级定点及以下医疗机构和定点药店政策范围内支付70%，三级定点医疗机构政策范围内支付60%，退休职工提高5%; 

　　支付范围为：政策范围内药品、医疗服务项目和医用耗材。 

　　第十二条 职工一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为在职职工4000元，退休职工5000元。支付限额不结转、不累加到次年度。 

　　起付标准、支付比例与支付限额随经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整，逐步提高门诊共济保障水平。 

　　第十三条 统筹基金支付普通门诊费用的金额，纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额管理。经职工医保门诊共济报销后个人负担的普通门诊费用不计入公务员医疗保险和职工大额医疗保险报销范围。 

　　第十四条 普通门诊费用支付算法为： 

　　普通门诊费用支付额度=（政策范围内普通门诊费用－个人自付部分－起付标准）×相应级别医疗机构支付比例。 

　　 第十五条 职工医保门诊共济保障待遇仅限职工本人使用，家庭成员之间不共用。职工办理退休手续次月起，享受退休职工个人账户计入及门诊共济保障待遇，普通门诊费用的起付标准连续计算。 

　　第十六条 下列门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围： 

　　（一）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用； 

　　（二）职工住院期间发生的门诊费用； 

　　（三）按职工医保住院、日间手术、特殊慢性病、门诊特殊用药等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用； 

　　（四）其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。 

　　第四章 服务与结算管理 

　　第十七条 职工医保参保人员在本统筹地区外发生的政策范围内门诊费用，纳入职工医保普通门诊统筹支付范围，逐步实现异地门诊费用直接结算。 

　　第十八条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。适时开展个人账户用于配偶、父母、子女参加医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 

　　第十九条 异地就医通过互联网、手机APP、电话备案渠道备案，方便转诊异地就医的职工直接结算；对未能联网结算的，凭医疗保障凭证、医疗费用发票、费用明细单等材料到参保地医保经办机构办理结算。 

　　第二十条 按照\u201C老人老办法、新人新办法\u201D的原则，做好新旧政策衔接、确保平稳过渡。不属于规定范围内的门诊慢特病病种，不再新增病种与人员。已纳入特殊慢性病管理人员可按照规定继续享受待遇，门诊慢性病限额低于普通门诊限额的，超出慢性病限额以上的合规医疗费用可按普通门诊统筹待遇享受至达到限额。设置3年过渡期，逐步由病种保障向费用保障过渡。 

　　第五章  监督管理 

　　第二十一条 坚持以收定支、收支平衡原则，加强医保基金预算管理与基金稽核制度、内控制度建设。 

　　第二十二条 医保部门要建立对个人账户和门诊共济保障的全流程动态管理机制，对改革后门诊结算人次增长快、按限额支付占比高等异常情况加强监控。进一步健全医保基金安全防控机制，适应职工医保门诊共济保障机制建设，充分运用智能监控系统、实地稽核、第三方监管等措施，强化对医疗行为和医疗费用监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。就医地医保部门将异地门诊就医、个人账户使用等同步纳入监管范围。 

　　第六章  附    则 

　　第二十三条 本细则由二连浩特市医疗保障局负责解释。 

　　第二十四条 本细则自2022年10月1日起执行。