经市人民政府同意，现将《二连浩特市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。 

　　                      2022年7月9日 

　　二连浩特险市职工基本医疗保

　　门诊共济保障实施方案 

　　为深入贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）精神，更好解决职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员门诊保障问题，切实减轻参保人员医疗费用负担，根据《关于建立完善职工门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）文件，制定本实施方案。 

　　一、总体要求 

　　（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会、自治区党委、自治区人民政府、市委、市政府有关精神，尽力而为、量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，调整统筹基金和个人账户结构，建立门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。 

　　（二）基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，从实际出发探索增强职工医保门诊保障的有效途径。 

　　二、主要措施 

　　（一）基本医保门诊统筹共济保障 

　　建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，覆盖职工医保全体参保人员。将多发病、常见病的普通门诊费用纳入门诊共济统筹基金支付范围，日间手术、特殊慢性病、门诊特殊用药不纳入职工医保门诊共济统筹范围，按照原有政策执行。特殊慢性病病种范围按自治区统一要求执行，支付范围为政策范围内药品、医疗服务项目和医用耗材。 

　　1.职工普通门诊统筹待遇标准。职工普通门诊起付线1000元；三级定点医院政策范围内支付比例60%，二级及以下支付比例70%，退休职工提高支付比例5%；最高支付金额在职职工4000元，退休职工5000元；同时，随着医保基金承受能力逐步调整保障水平。 

　　2.健全门诊大病共济保障。将恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析治疗等治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病以及重型精神病、儿童脑瘫、耐多药结核、血友病、日间手术等适合在门诊开展，比住院更经济方便的疾病治疗门诊费用纳入职工统筹保障，参照住院待遇进行管理。以上病种发生的费用，经职工医疗保险统筹报销后，超过公务员医疗保险起付线的合规医疗费用，按照公务员保险相关规定报销；超过大病医疗保险起付线的合规医疗费用，按照大病保险相关规定报销。 

　　3.完善门诊双通道管理。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。 

　　4.门诊和住院保障政策的衔接。门诊保障年度最高支付限额纳入住院统筹基金年度最高支付限额计算，并逐步由病种保障向费用保障过渡。 

　　5.完善异地就医门诊统筹。职工医保参保人员在本统筹地区外发生的政策范围内门诊费用，纳入职工医保普通门诊统筹支付范围，逐步实现异地门诊费用直接结算。 

　　（二）改革职工个人账户计入办法 

　　1.职工个人账户计入办法。自2022年10月1日起，在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2％缴纳的基本医疗保险费计入。退休免缴费人员个人账户，按定额划入：以上年度全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3％比例定额划入个人账户，2023年1月1日起按照2％比例定额划入个人账户。 

　　2.扩大职工个人账户支付范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。也可以用于配偶、父母、子女参加医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 

　　3.单建统筹人员灵活就业缴费及退休免缴人员个人账户计入办法。单建统筹按照不低于职工基本医疗保险单位缴费比例的80%缴费，10月1日起退休达到免缴条件后个人账户按3％计入，从2023年1月1日起开始按2％计入。 

　　（三）完善与门诊共济保障相适应的付费机制 

　　探索基层医疗服务、慢性病管理按人头付费；日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。 

　　（四）加强监督管理 

　　完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。加快推动统一医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务协议管理、规范长期处方管理等。健全门诊医疗服务监控、分析和考核体系，完善定点医药机构履行协议绩效管理办法，引导定点医药机构规范提供诊疗服务。严格执行医保基金预算管理制度，加强医保基金稽核制度和内控制度建设。健全完善个人账户使用管理办法，建立对个人账户全流程管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节审核，做好收支信息统计工作，引导参保人员在基层就医首诊。完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。 

　　三、组织实施 

　　（一）加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。要做到高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。市医保局、财政局要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。 

　　（二）积极稳妥推进。按照本方案要求，统筹安排，加快工作的推进落实。按照杜绝增量、清理存量的要求，不再制定新的门诊慢特病政策。按照“老人老办法、新人新办法”的原则，做好新旧政策衔接，确保平稳过渡向费用保障过渡。 

　　（三）注重宣传引导。要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。