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关于印发二连浩特市基本医疗保险按病种付费改革试行办法的通知

来源:人社局 作者:人社局 时间:2017-09-08 16:30:00 【字体: 【打印】 【关闭】

二连浩特市各相关单位:

  为进一步推进医疗保险付费方式改革,加强和规范医疗机构医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,调动医疗机构和医务人员主动控费的积极性、提高医保基金使用效率,保障参保人员基本医疗需求,根据自治区人社厅、卫计委《关于印发内蒙古自治区基本医疗保险按病种付费改革试行办法的通知》(内人社发〔2017〕1号)、《关于进一步推进基本医疗保险按病种付费改革工作的通知》(内人社办发〔2017〕197号)和内蒙古自治区发改委、卫计委、人社厅《关于按病种收费有关问题的通知》(内发改费字〔2017〕1019号)有关要求,结合我市实际,制定本办法。

  一、总则

  按病种付费是指参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险(以下简称医疗保险)的人员(以下简称参保人员),在医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)住院或特殊疾病门诊就医治疗中发生的医疗费用以病种为计价单位,由医保局和参保人员分别按病种定额的一定比例支付给定点医疗机构的一种付费方式。

  二、改革试点单位

  2017年将二连浩特市医院确定为按病种付费改革试点单位(以下简称试点医院)。

  三、适用对象范围

  先开展城镇职工基本医疗保险按病种付费改革工作,待条件成熟后总结经验的基础上,开展城乡居民基本医疗保险按病种付费改革工作。

  本办法适用于城镇职工基本医疗保险参保人员。参保职工在试点医院进行相关病种住院治疗发生的医疗费,医保局按各病种付费定额标准与试点医院进行结算。

  四、病种范围及定额标准

  2017年起,将自治区规定的85个单病种和32个日间手术病种共117个病种住院医疗费纳入按病种付费。试点医院按病种付费病种范围和定额标准详见附件1、附件2。

  五、付费办法

  (一)按病种付费管理的住院患者费用实行定额包干,参保职工个人负担15%、统筹基金支付85%;享受公务员医疗待遇的参保职工个人负担10%、统筹基金支付85%、公务员医疗补助支付5%。

  试点医院要切实抓好控费工作,对实际费用超出病种收费标准部分,由试点医院自行承担;对实际费用低于病种收费标准的结余部分,作为医院的合理收入。

  (二)参保人员因患单病种住院,在住院诊疗过程中发现合并其他疾病,需要同时治疗的,试点医院可申请退出单病种结算方式,改按普通病种方式结算。

  (三)医保局按各病种付费定额标准与试点医院进行结算,试点医院单个病种实际发生的医疗费,均按定额标准结算。

  六、费用范围

  (一)按疾病诊断名称及主手术操作名称确定按病种付费对应的病种。患者从确诊入院,按诊疗规范接受治疗,最终达到临床疗效标准出院,整合过程发生的全部费用纳入按病种付费的医疗费用结算范围,包括普通床位、护理、检查、检验、治疗、药物、手术、麻醉、材料等费用,原有疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。

  (二)患者在同一次住院治疗过程中,需要实施试点病种中两个及以上病种主手术操作的,由主管医生提出申请,经医院相关部门审核后,可不纳入按病种付费的结算范围。

  (三)按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费(包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费),医疗机构应与参保人员一次性结算,不得向患者另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用;不得将住院手术前按试点病种诊疗规范所要求的必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费;不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用;不得采用让患者外购药品、医用材料等方式分解收费。

  医疗机构将住院手术前必要的检查、用药通过门诊就医方式发生费用的,医保经办机构与医疗机构结算时,该次门诊费用不予支付。

  (四)由于医疗机构降低医疗服务标准,或将不符合出院指征的患者诱导、督促出院(患者主动要求出院的除外),引起病情复发,在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗或到其他定点医疗机构治疗的,所发生的费用由首诊医疗机构承担,医保经办机构与医疗机构结算时,再次住院治疗费用医保基金不予支付。

  七、规范管理

  (一)加强临床路径管理。凡纳入按病种收费管理的病种,一律实施临床路径管理,不得以变换主诊断等方式规避临床路径管理。试点医院在确保医疗质量和医疗安全的前提下,按照临床路径和患者病情,合理检查、合理用药、合理治疗,努力降低医疗成本,减轻患者个人负担,不断提高救治服务质量和效率。

  (二)变异率控制和病案首页传送。各病种的变异率不得超过15%。试点医院按照国际疾病分类(ICD)编码要求规范传送病案首页,暂不能传送的要及时做好接口改造工作。

  (三)试点医院实行首诊负责制,不得推诿危重患者、年老患者,或将本院有能力治疗的患者动员其转外地就医;不得违规变更疾病名称、伪造病历;不得放宽入院标准,或未按出院标准提前让患者出院(患者主动要求出院的除外);不得诱导未痊愈患者出院,再以其他疾病办理入院治疗;不得将收费标准机械分配到每一患者。

  (四)试点医院要按医保规定及时向医保局传输实际发生的全部费用明细、诊疗信息、病案首页、出院小结等信息。在每月结算时,应将普通住院治疗的费用和按病种付费的费用分别统计。

  医保局负责核定试点医院上传的按病种付费相关信息,并将核定的按病种付费类型数据通过医保系统反馈医疗机构,试点医院确认后作为年度统算依据。

  (五)为实现按病种付费网上结算,人社局信息中心和医保局要根据按病种付费要求进行信息传输相关程序的设置,试点医院应确保按时完成接口调整工作,提供的“诊断疾病”等信息按照文件规定的按病种付费的名称和ICD编码对应录入。

  (六)医保局应按医疗保险规定,加强对医疗保险按病种付费的管理工作,对按病种付费费用均实行审核,对违规费用按医疗保险及按病种付费有关规定处理。

  八、工作要求

  (一)加强组织领导。按病种付费改革是一项重大医改措施,涉及面广。相关部门要共同配合做好组织实施和政策评估工作;试点医院成立按病种付费工作小组,进行质量控制和绩效评估,规范诊疗行为,保障医疗安全,推动试点工作的顺利实施。

  (二)加强监测评估。医保经办机构和试点医院建立按病种付费的动态监控、监督评价机制和指标体系,监测各项评价指标变化情况。加强诊疗行为监管,在合理控制医药费用的同时,促进医疗机构提高服务质量及服务效率。

  (三)加强宣传引导。各相关部门要加强新闻宣传,统一政策解释口径,及时答疑解惑,正确引导舆论,为按病种付费方式改革创造良好环境。

  (四)按病种付费试点改革工作列入试点医院年度目标管理考核。

  九、其他事宜

  (一)在实施过程中,根据重大物价政策调整、医疗成本变化、新药新技术应用等,付费定额标准适时作必要调整。

  (二)按病种付费的住院人次和费用,单独统计,单独核算,不再纳入医疗机构住院单元定额、人次人头比指标结算体系。按病种付费实施初期,试点医院现行的住院总额控制定额指标暂不作调整。

  (三)本办法由二连浩特市人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局负责解释。

  (四)本办法自印发之日起开始试行。

  附件:1. 二级定点医院病种医疗费标准

  2. 二级定点医院日间手术费标准

  二连浩特市人力资源和社会保障局 二连浩特市卫生和计划生育局

  2017年9月7日

二连市按病种付费及日间手术二级医院限价0411.xls