二连浩特市人民政府办公室
关于印发《二连浩特市城镇居民基本
医疗保险暂行办法》的通知
二政办发〔2008〕83号
市直、驻市单位，各街道办事处，格苏木政府，赛乌素科技园区，各大企事业单位：
《二连浩特市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府常务会议研究通过，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
二OO八年八月十五日
二连浩特市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为建立和完善我市多层次的医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗保险需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《内蒙古自治区人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（内政发〔2007〕87号），结合实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险坚持以下原则：
（一）坚持群众自愿，政府引导的原则。
（二）筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方承受能力相适应，低标准起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平。
（三）城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集，其所需资金以家庭或个人缴费为主，政府给予适当补助的方式筹集。
（四）权利与义务相对应，城镇居民基本医疗保险参保范围的居民按规定缴纳医疗保险费，享受相应的待遇。
（五）城镇居民基本医疗保险实行属地管理。
第三条 市劳动和社会保障行政管理部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险制度的组织实施工作，制定城镇居民基本医疗保险制度的有关政策；市医保局是城镇居民基本医疗保险业务管理和经办机构（以下简称医疗保险经办机构）；财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险的财政补助政策和有关财务、会计制度，落实补助资金；审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作；编制部门负责根据服务人群和业务量，通过内部整合和调剂，增加医疗保险经办管理人员；卫生部门负责对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；药品监督部门负责对定点医疗机构的药品、医疗器械质量监管；民政部门负责做好城镇特困居民的参保补助和医疗救助工作；教育部门负责做好在校学生的参保宣传，协助做好参保登记工作；残联负责做好城镇残疾居民的参保宣传，协助做好参保登记和残疾级别鉴定工作；各街道办事处、社区居委会负责做好辖区内的参保宣传，协助做好辖区居民参保登记工作。各部门要根据各自职能职责，协助劳动和社会保障部门做好城镇居民基本医疗保险工作。
第二章 参保范围及对象
第四条 具有二连浩特市城镇户籍，不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的以下非从业城镇居民，可按本办法规定参加城镇居民医疗保险。
（一）男年满60周岁以上（含60周岁）、女年满55周岁以上（含55周岁）的城镇居民。
（二）本市中、小学校就读和托幼机构的在册学生和儿童。
本款所称的中小学校和托幼机构是指经有关部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中（含职业高中）、中专、技工学校。
（三）持有《中华人民共和国残疾人证》，且丧失劳动能力的重度残疾居民。
第五条 没有参加新型农村牧区合作医疗的农民工家庭中，长期随父母在本市居住且在中小学校就读的农民工子女，可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
第三章 城镇居民基本医疗保险基金的筹集和缴费标准
第六条 城镇居民基本医疗保险基金组成包括：
（一）参保居民个人按规定缴纳的医疗保险费；
（二）中央及地方各级政府的补助资金；
（三）基金的利息收入；
（四）法律、法规规定的其它收入。
第七条 符合本《办法》第四、五条规定的城镇居民参加居民基本医疗保险，按以下标准缴费，中央及地方政府给予适当补助。
（一）男年满60周岁以上（含60周岁）、女年满55周岁以上（含55周岁）城镇居民，每人每年筹资标准为350元。其中：个人缴纳260元，中央财政每人每年补助40元，自治区财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助30元。
（二）在本市中、小学校就读和托幼机构的在册学生和儿童，每人每年筹资标准为140元。其中：个人缴纳50元，中央财政每人每年补助40元，自治区财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助30元。
第八条 在第七条的基础上，对下列居民个人缴费部分按以下标准给予补助。
（一）年满60周岁以上（含60周岁）参保居民当中的低保对象和丧失劳动能力的重度残疾居民，中央财政每人每年补助30元，自治区财政每人每年补助15元，市财政每人每年补助30元。
（二）在本市中、小学校就读和托幼机构的在册学生和儿童当中属于低保对象或重度残疾居民，中央财政每人每年补助5元，自治区财政每人每年补助3元，市财政每人每年补助5元。
（三）市民政部门为低保对象的学生、儿童每人每年补助20元，为老年低保对象和低收入家庭中的年满60周岁以上（含60周岁）老人每人每年补助140元。
（四）市残联为重度残疾的学生、儿童每人每年补助20元，为丧失劳动能力的重度残疾居民每人每年补助160元。
（五）市民政部门和残联支出的补助费用分别从城乡居民医疗救助金和残疾人就业保障金中列支。
第九条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准和支付比例随着经济发展和基金运作情况进行适当调整，由市劳动和社会保障行政主管部门提出具体调整方案，报市人民政府批准执行。
第四章 参保登记和缴费
第十条 参加城镇居民基本医疗保险，需凭有效证明到医疗保险经办机构或劳动保障事务所办理参保登记手续；在册学生和儿童由学校、幼儿园统一负责，办理参保登记手续。办理参保登记手续时，需提供以下材料：
（一）本人《居民户口簿》、《居民身份证》原件和复印件；
（二）在册学生和儿童，由所在学校、幼儿园统一提供花名册；
（三）二张一寸近期免冠彩照；
（四）享受最低生活保障和丧失劳动能力的重度残疾居民办理参保登记时，除提供以上有关证明外，属低保对象的需提供《二连浩特市城市居民最低生活保障证》；属丧失劳动能力的重度残疾居民需提供《中华人民共和国残疾人证》。
第十一条 居民医疗保险费按年度一次性缴纳。每年11月底前办理下一年度城镇居民医疗保险参保登记、缴费标准核定及缴纳医疗保险费。
财政部门在每年4月底前将补助资金拨入基金专户。
第五章 城镇居民基本医疗保险待遇
第十二条 城镇居民基本医疗保险不设个人账户，所筹集的资金全部用于社会统筹。
第十三条 符合参保条件的居民在规定时间内参保缴费的，从缴费之日起，因病住院即可享受城镇居民基本医疗保险相应待遇，享受待遇的有效期为12个月。
未按规定缴纳医疗保险费的，按中断参保处理。中断缴费在一年以上二年以下的，再次办理参保手续后，设6个月的等待期；二年以上的，设12个月的等待期，等待期满后享受居民医疗保险待遇。
第十四条 城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定的住院医疗费用。城镇居民基本医疗保险基金设立起付标准和最高支付限额，低于起付标准以下的住院费用全部由个人承担。
第十五条 起付标准、支付限额和报销比例
（一）参保居民住院的起付标准为：本市住院500元，外地住院1500元。
（二）参保居民在一个参保年度内累计住院发生的医疗费用，最高支付限额为20000元；中、小学校就读和托幼机构的在册学生、儿童在一个参保年度内累计住院发生的医疗费用，最高支付限额为30000元。
（三）城镇居民基本医疗保险待遇采取“分段计算，累加支付”的办法结算报销。城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下，符合《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施范围和支付标准》的住院医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金按规定比例支付。
报销金额＝（住院医疗费用－起付标准）×相应比例
参保居民本市住院：501至5000元，支付比例为60%；5001至10000元，支付比例为70%；10001至最高支付限额，支付比例为80%。
参保居民外地住院：1501至5000元，支付比例为60%；5001至10000元，支付比例为70%；10001至最高支付限额，支付比例为80%。
在册学生和儿童本市住院：501至10000元，支付比例为60%；10001至20000元，支付比例为70%；20001至最高支付限额，支付比例为80%。
在册学生和儿童外地住院：1501至10000元，支付比例为60%；10001至20000元，支付比例为70%；20001至最高支付限额，支付比例为80%。
第十六条 中、小学校就读和托幼机构的在册学生和儿童意外伤害，纳入城镇居民基本医疗保险范围，意外伤害报销不设起付标准，最高支付限额为5000元。
医疗费用在1000元以下，支付比例为50%；1001至2000元，支付比例为60%；2001至5000元，支付比例为70%；5000元以上，支付比例为80%。
有关意外伤害的认定程序另行规定。
第十七条 参保居民连续缴费满2年未发生住院治疗费用的，从次年起一个年度内第一次报销比例上调2%，从第二次起按原比例报销；连续缴费满5年未发生住院医疗费用的，从次年起一个年度内第一次报销比例上调5%，从第二次起按原比例报销。
第十八条 城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：
（一）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故（中、小学校就读和托幼机构的在册学生和儿童除外）致伤进行治疗的；
（二）因本人吸毒、打架、斗殴或者其他违法行为致伤进行治疗的；
（三）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（四）出国或赴港、澳、台地区就诊治疗的；
（五）健康体检、安装义眼、近视眼矫正、镶牙以及各种美容、整形、矫治等费用；
（六）治疗先天性残疾的；
（七）《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施范围和支付标准》以外的费用；
（八）按规定其他应当由个人自付的。
第六章 城镇居民基本医疗保险服务与管理
第十九条 城镇居民医疗保险实行以定点医疗机构为主的首诊和转诊制度。我市居民基本医疗保险的定点医疗机构是二连市医院和二连市妇幼保健院。参保居民因病需要住院治疗的，应首先到定点医疗机构住院治疗。参保居民因病情确需转往外地医院治疗的，应由其住院治疗的定点医疗机构提出，医疗保险经办机构备案，方可转往外地医院住院治疗。未经批准转往外地医院住院发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十条 已参加二连浩特市城镇居民基本医疗保险的居民，户籍迁出本市以外的，其城镇居民医疗保险关系即行终止，所缴纳的城镇居民医疗保险费不予返还。
第二十一条 参保居民急诊和离开本市外出期间因患急病住院的，分别在住院之日起2个和5个工作日内向医疗保险经办机构申报并补办转院手续，经核准后其所发生的住院医疗费按有关规定支付。未办理登记手续的，其所发生的住院医疗费用不予支付。
第七章 城镇居民医疗保险基金管理
第二十二条 城镇居民基本医疗保险基金设立财政专户，单独列帐，单独核算，单独运行，专款专用，实行收支两条线管理，在医疗保险经办机构设立收入户和支出户。
任何单位和个人不得改变其性质和用途，贪污、挪用、截留和侵占的，依法追究其刑事责任。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金建立风险调剂金制度，每年按照全年城镇居民基本医疗保险基金收入的5%提取。风险基金累计额达到规定的规模后，不再继续提取。风险基金累计额不得超过年平均筹资总额的10%。风险基金按规定动用后要及时补充，保持应有规模。居民基本医疗保险风险基金要实行财政专户储存，专款专用。
第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金的管理执行国家和自治区制定的社会保险预算制度、财会制度和内部审计制度。
第八章 相关责任
第二十五条 医疗保险经办机构及有关部门工作人员有下列行为之一的，除追回损失的居民医疗保险基金外，视其情节，分别给予批评教育或行政处分。违反法律法规的，按照有关规定追究其法律责任。
（一）在办理参保登记中，将不符合参保条件人员纳入城镇居民基本医疗保险范围的；
（二）为不符合条件的居民出具虚假证明的；
（三）在征缴城镇居民基本医疗保险费，审核、支付住院医疗费用时徇私舞弊的；
（四）借职务和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（五）玩忽职守、违反财经纪律和城镇居民基本医疗保险基金管理规定造成医疗保险基金重大损失的；
（六）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第二十六条 城镇居民基本医疗保险定点机构及其工作人员有下列行为的，市人事劳动和社会保障行政主管部门将会同卫生、物价、药监等部门视情节轻重分别给予批评、警告、追回损失的居民医疗保险基金，直至比照城镇职工定点医疗机构管理办法取消定点资格。情节严重的，移交司法机关处理。
（一）违反有关规定，擅自提高收费标准，任意增加收费项目的；
（二）挂床住院或冒名住院，将非医疗保险支付范围内的病种、药品、项目列入城镇居民医疗保险支付范围，弄虚作假，套取居民医疗保险基金的；
（三）为参保居民提供虚假证明材料，造成医疗保险基金损失的；
（四）诊治时未认真校验城镇居民医疗保险证、卡，将非参保对象列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围的；
（五）其他违反医疗保险规定和侵害参保居民利益的。
第二十七条 参保居民有下列行为的，取消参保资格；造成居民医疗保险基金损失的，由劳动保障行政主管部门责令退还，并视情节轻重向社会公布；情节严重的，移交司法机关处理。
（一）提供虚假材料办理参保登记的；
（二）通过提供虚假材料骗取补助资金的；
（三）将本人的城镇居民基本医疗保险证、卡转借他人使用或冒名就诊、住院的；
（四）伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；
（五）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取居民医疗保险基金的；
（六）采取超剂量、超范围购药和过量检查治疗等办法套取城镇居民医疗保险基金的；
（七）采取以药换药（物）、转卖药品和虚列检查治疗项目等方式骗取居民医疗保险基金的。
第九章 附 则
第二十八条 参保居民因重大疫情、灾情住院所发生的医疗费，由市政府统一安排解决。
第二十九条 城镇居民医疗保险工作经费列入地方财政预算。
第三十条 本办法自颁布之日起实施。原《二连浩特市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（二政发〔2007〕98号）同时废止。
第三十一条 本办法由市人事劳动和社会保障局负责解释。
