为切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障能力水平。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共中央办公厅国务院办公厅印发＜关于改革完善社会救助制度的意见＞的通知》（中办发〔2020〕18号）和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(内政办发〔2022〕41号)精神，二连浩特市医保局起草了《二连浩特市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则（征求意见稿）》，现面向社会公众征求意见建议，有关意见建议，请于9月23日前反馈至市医疗保障局。

联系人：赵春来

电   话：0479-7521158

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附件：二连浩特市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则（征求意见稿）

 2022年9月16日

二连浩特市关于健全重特大疾病医疗保险

和救助制度的实施细则（征求意见稿）

第一章  总则

第一条 为进一步完善城乡医疗救助制度，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共中央办公厅国务院办公厅印发＜关于改革完善社会救助制度的意见＞的通知》（中办发〔2020〕18号）和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(内政办发〔2022〕41号)精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条 实施城乡医疗救助制度，应遵遁下列基本原则。

（一）托住底线。坚持尽力而为、量力而行、突出重点、分类救助原则，医疗救助水平要与经济社会发展水平和财政支付能力相适应。综合考虑救助对象医疗费用，家庭困难程度和负担能力，重点聚集特殊困难群众、重特大疾病等因素，科学合理开展救助，确保救助对象获得必要的医疗救助服务。

（二）统筹衔接。稳步提高医疗救助筹资和保障水平，加强与基本医疗保险，大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接、形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接。实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

（三）公开公正。坚持规范管理，公开救助政策，工作程序，救助对象以及实施情况，提高管理服务水平，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正，确保医疗救助工作健康可持续发展。

（四）高效便捷。加快信息化建设，完善城乡医疗救助与基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险、定点医药机构信息共享和服务衔接，优化救助流程，简化结算程序，为困难群众提供方便快捷服务。

第三条 全市城乡医疗救助实行市级统筹，统一政策标准、统一基金收支、统一经办服务、统一信息系统。

第二章  城乡医疗救助对象的确定

第四条 城乡医疗救助对象为医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民及纳入检测范围其他的人员。

(一)重点救助对象。

1.特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养孤儿，下同）

2.低保对象。

（二）其他救助对象。

1.建档立卡贫困人员（乡村振兴部门认定的建档立卡贫困人口中的未脱贫人员和已脱贫享受政策人员）。

2.低收入家庭（包含低收入60周岁以上老年人、未满18周岁的未成年人，下同）。

3.重度（一、二级）残疾人。

4.因病致贫返贫重病患者。

（三）市政府规定的其他特殊困难人员。

第三章  城乡医疗救助方式与标准

第五条  城乡医疗救助采取全额或者部分资助参加城乡居民基本医保等方式开展。特困供养人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分予以全额资助，低保对象、其他救助对象、返贫致贫人员和市政府规定的其他特殊困难人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分予以80%定额资助。

第六条 门诊医疗救助、住院医疗救助方式。

医疗救助费用保障范围。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入医疗救助。医疗救助基金支付范围，按照国家、自治区有关基本医疗保险支付范围的规定执行。

（一）门诊医疗救助。

特困供养人员、孤儿在定点医疗机构门诊发生的费用，医保政策范围内个人自付的门诊费用，不设救助起付线和封顶线（救助起付线和封顶线均按一个自然年度累计计算，下同），全部予以救助。

低保对象、其他救助对象、因病致贫返贫人员和市政府规定的其他特殊困难人员在定点医疗机构门诊发生的费用，不设救助起付线，救助比例100%,救助封顶线5000元，患重特大疾病的救助封顶线50000元。

（二）住院医疗救助。

1．特困供养人员、孤儿在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医疗保险及大病保险报销后，剩余合规费用不设救助起付线和救助封顶线，救助比例100%，全部予以救助。

2．低保对象、其他救助对象、因病致贫返贫人员和市政府规定的其他特殊困难人员在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医疗保险及大病保险报销后，剩余合规费用不设救助起付线，救助比例80%，救助封顶线50000元，患重特大疾病的救助封顶线120000元。

3．城乡医疗救助对象患重特大疾病，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，基本医保执行门诊医疗费用与住院费用合并计算报销政策的，按照人员类别比照住院救助政策报销。困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受救助，不得重复救助。

第七条 享受医疗救助待遇，医药费用须先经基本医疗保险、大病保险。

第四章  城乡医疗救助的经办服务管理

第八条 民政、残联、乡村振兴、医保等部门按归口管理的原则，分别确认城乡医疗救助对象，确认的参保对象统一到参保地医疗保障经办机构办理登记手续。

救助对象中特困供养人员、孤儿、低保对象、低收入困难群众由民政部门确认，建档立卡贫困人口由乡村振兴部门确认，重度（一、二级）残疾人由残联部门确认。

第九条 全市医疗救助实行定点医疗机构管理，纳入协议管理范围的定点医疗机构应方便困难群众就诊，完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医疗保险和医疗救助费用结算。医疗保障部门应通过明确诊疗方案、控制目录外费用等措施，引导医疗机构提供合理、必要的医疗服务，严格控制不合理医疗费用支出，合理控制政策范围内自付费用比例，着力减轻救助对象医疗费用负担。二级医疗机构目录外比例不超过5%，三级医疗机构目录外费用比例不超过10%。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在地救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第五章  城乡医疗救助基金的筹集和管理

第十条 全市城乡医疗救助的基金包括：

（一）上级下拨用于城乡医疗救助的补助资金；

（二）市财政投入的城乡医疗救助资金，以上年度常住人口为基数，按每人10元标准安排救助资金；

（三）彩票公益金安排的医疗救助资金；

（四）社会捐助资金；

（五）城乡医疗救助基金形成的利息收入；

（六）其它城乡医疗救助资金。

第十一条 城乡医疗救助基金的管理

（一）城乡医疗救助基金纳入社会保障财政专户管理，分级管理、分账核算、专款专用。年底支出户余额全部转回社会保障财政专户，支出户无余额留存。

（二）符合资助参加城乡居民基本医疗保险政策的救助对象经民政、医保相关部门共同确认后，由财政部门将资助资金单独列入预算，收支计入医疗救助资金。

（三）救助对象符合门诊医疗救助和住院医疗救助政策的补助资金，由市财政在上级下达的城乡医疗救助补助资金和其他渠道投入的医疗救助资金基础上支出，按照市财政事权和支出责任划分规定，参照上年度医疗救助基金支出情况和结余情况足额列入预算，不足部分由市财政兜底补齐，确保医疗救助资金需求。

（四）市救助对象符合门诊医疗救助和住院医疗救助政策的补助资金，由市医疗保障经办机构支付，确保救助对象及时享受到医疗救助服务，对开展＂一站式”即时结算的定点医疗机构，结算时先行垫付医疗救助补助资金，经医疗保障经办机构定期审核支付。

（五）财政、医保部门应建立定期对账制度，每年对账不少于两次，医保部门应在年度末按要求向财政部门报送城乡医疗救助基金年度执行情况及相关说明。

第十二条 城乡医疗救助基金必须全部用于救助对象的医疗救助。财政、医保部门负责对城乡医疗救助基金的监管，任何单位和个人不得贪污、截留、挤占、挪用，不得向救助对象收取任何管理费用，对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的单位和个人，按照有关法律法规严肃处理。

第六章  组织实施

第十三条 城乡医疗救助工作在市人民政府的领导下实施，各有关部门各负其责、互相配合，共同抓好落实。

（一）医保部门要充分发挥医疗救助主管部门的积极作用，认真开展调查研究，会同有关部门制定城乡医疗救助政策，做好基本医疗保险，大病保险和城乡医疗救助制度的衔接工作。

（二）民政、残联、乡村振兴等部门要分别做好医疗救助对象的确认，加强信息共享，健全医疗救助对象动态核查机制，及时将符合条件的救助对象纳入救助范围。

（三）卫生健康、市场监管等部门要加强対医疗机构的监督管理，规范服务行为，提高服务质量和水平。

（四）财政、审计部门要加强医疗救助资金的审计监督，确保资金及时足额到位、安全合理使用。

第十四条 城乡医疗救助基金的筹集和使用情况，应通过网站、公告等形式按季度向社会公布。

第七章 附则

第十五条 本实施细则2023年1月1日正式实施。原医疗救助文件即行废止。

第十六条 本实施细则由市医疗保障局负责解释。实施中如遇国家、自治区政策调整，依国家、自治区调整后的政策执行。

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