为切实维护职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和医疗需求，进一步提高生育保险待遇。按照《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)《自治区医疗保障局 财政厅 卫生健康委 税务局关于贯彻落实<国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见>的通知》(内医保办发〔2019〕44号)要求，结合二连浩特市实际，二连浩特市医疗保障局草拟了《二连浩特市生育保险和职工基本医疗保险合并工作实施细则》(二政办发〔2019〕74号)修改稿，现面向社会公众征求意见建议，有关意见建议，请于3月15日前反馈至市医疗保障局。

联系人：赵春来

电  话：0479-7521158

手  机：15754861186

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附件：二连浩特市生育保险和职工基本医疗保险合并工作实施细则（征求意见稿）

二连浩特市医疗保障局    

2023年3月10日       

二连浩特市生育保险和职工基本医疗保险

合并工作实施细则（征求意见稿）

2019年12月12日二连浩特市人民政府办公室印发实施，2023年  月  日通过二连浩特市人民政府办公会议修正。

按照《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)《自治区医疗保障局 财政厅 卫生健康委 税务局关于贯彻落实<国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见>的通知》(内医保办发〔2019〕44号)要求，结合二连浩特市实际，制定本实施细则。

一、基本原则

遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行，征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

二、工作目标

通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

三、整合内容

(一)统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，统一进行参保登记。

(二)统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统一统筹层次，统一基金管理。

1.基金征缴。财政供养用人单位按照上年度本单位职工工资总额6.3%的比例缴纳职工基本医疗保险费，非财政供养用人单位按照上年度本单位职工工资总额6.5%的比例缴纳职工基本医疗保险费，职工按照不低于本人工资2%的比例缴纳职工基本医疗保险费。用人单位上年度职工平均工资低于自治区上年度城镇单位就业人员年平均工资80%的，以80%为缴费基数；高于自治区上年度城镇单位就业人员年平均工资300%的，以300%为缴费基数。

2.基金管理。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

(三)统一医疗服务管理。促进生育医疗服务行为规范，继续执行基本医疗保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围；细化定点医疗机构服务协议内容，增加定点医疗机构生育医疗服务条款，并在定点医疗机构设置生育医疗服务窗口；将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。完善联网结算系统，生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

(四)统一经办和信息服务。统一经办管理，充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行；规范经办流程，与职工基本医疗保险业务合并办理，优化办理流程；完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

经办管理统一由医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。

（五）调整基本医疗保险部分待遇政策。原生育医疗待遇不变，新增非财政供养人员生育津贴待遇，所需资金均从职工基本医疗保险基金中支付。

生育医疗待遇。

1.妊娠期、分娩期、产褥期内因生育发生的符合规定的检查费、接生费、手术费、住院费、治疗费、药费以及治疗分娩并发症发生的医疗费用由职工基本医疗保险基金实行限额支付，限额以内据实支付。具体限额标准为：

(1)正常产的生育住院医疗费用最高支付限额2500元，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加300元。

(2)剖宫产的生育住院医疗费用最高支付限额4500元，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加300元。

(3)怀孕不满4个月流产的800元，怀孕满4个月以上流产的1200元。

2.产前妊娠并发症、产后生育并发症、妊娠合并症所发生的住院医疗费用，按照职工基本医疗保险有关规定执行。

3.符合规定实施计划生育绝育手术的1000元。

4.产前产后门诊医疗检查费等费用最高支付限额为500元。

5.参加本市职工基本医疗保险的灵活就业人员生育医疗费用纳入职工基本医疗保险支付范围；按规定参保缴费的男职工或男性灵活就业人员，其妻子未参加基本医疗保险所发生的生育医疗费用纳入职工基本医疗保险基金支付范围，支付标准同上。

生育津贴待遇。

1.新参保职工、参保职工跨统筹地区流动的，用人单位在本市为其足额缴纳医疗保险费满6个月以上的，非财政供养参保职工按本细则规定享受生育津贴待遇。

2.生育津贴支付期限以法定产假天数为准，以本人上年度平均缴费工资÷30×规定的假期天数。男职工生育护理假期津贴以统筹区上年度职工月平均工资为基数，享受护理津贴天数标准为10天。

（1）妊娠未满4个月流产的，按15天计发生育津贴。

（2）妊娠满4个月流产的，按42天计发生育津贴。

（3）正常生育的，按98天计发生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴。

（4）难产的，生育津贴在98天的基础上增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴。

(六)确保制度可持续。通过整合两项保险增强基金统筹共济能力；研判当前和今后经济形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测 指标；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，确保制度可持续发展。

四、保障措施

(一)加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院做出的一项重要部署，是保障职工医保待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平的重要举措，也是推动建立更加公平更可持续的社会保障制度的重要内容。医疗保障部门负责统筹推进两项保险合并实施工作。财政、卫健、税务等相关部门从全局出发，加强配合，协调解决合并实施工作中出现的新情况、新问题，确保合并实施工作平稳、有序推进，重大问题及时向市政府报告。

(二)精心组织实施。各有关部门要高度重视，统筹协调，明确责任，按照本实施细则，周密组织实施，确保基金收支平衡，保证平稳过渡，2019年底前完成两项保险合并实施工作，自2020年1月1日起对两项保险实行参保登记、基金征缴、监督管理、医疗服务管理、经办服务一体化。

(三)加强政策宣传。市医疗保障局做好政策解释工作。各有关部门要准确掌握相关政策，坚持正确舆论导向，大力宣传两项保险合并实施工作的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会加重参保单位和个人负担，不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力，减轻用人单位事务性负担，提高管理效率，为推动两项保险合并实施营造良好的社会氛围。

起草说明.docx